2020年玉山县医疗保障工作要点

2020年，玉山县医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻中央、省市决策部署，全面落实中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，瞄准“智慧医保、公平医保、阳光医保、满意医保、责任医保”五大医保建设目标，全面开展打击欺诈骗保、支付方式改革、医保健康扶贫、长期护理保险制度、药品带量采购、医保信息平台建设等工作，为全县参保群众多谋健康福祉，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

一、全面加强党的建设。

充分发挥党建引领和凝心聚魂作用，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届四中全会精神，创新学习形式，提升中心组理论学习质量，落实党创新理论武装全党、教育人民的工作要求，教育和引导全体干部职工树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。持续巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，着力解决医疗保障领域漠视侵害群众利益的突出问题。扎实开展民主生活会，用好用巧谈心谈话制度，严肃党内政治生活。严格落实意识形态工作责任制要求，强化意识形态阵地建设和管理，树立“一盘棋”工作导向，进一步加强和改进意识形态工作，牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。扎实推进党风廉政建设，充分发挥派驻纪检监察组监督监管职责，常态化开展警示教育活动；抓严抓实“廉洁玉山--清廉医保”建设工作，持续推进医疗保障领域行风建设；强化廉政风险防控的规范化管理，建立健全长效防范内控机制。

二、严格落实医保扶贫政策。

　　聚焦“两不愁三保障”，强化脱贫攻坚措施，狠抓医保扶贫各项硬任务。认真落实贫困群众参保资助政策，确保建档立卡贫困人口全部纳入城乡居民医保和大病保险制度覆盖范围；简化特殊门诊慢性病办理程序，秉持“符合一个，办理一个”的原则，确保贫困人员应办尽办；执行健康扶贫“一站式”服务，确保贫困人口住院报销比例达到90%适度；全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，减轻大病患者、困难群众医疗负担；加强动态监测和数据比对排查，精准落实健康扶贫政策，保障贫困人口政策享受无遗漏；对照中央专项巡视“回头看”、国家脱贫成效考核、省委巡视“回头看”、省暗访督导以及大排查发现的问题，举一反三，认真制定整改方案，落实精准措施，确保问题全面整改到位；进一步保持脱贫攻坚政策稳定，巩固脱贫成果，提升攻坚成效。

三、持续高压打击欺诈骗保。

　　保持打击欺诈骗保高压态势，坚持对欺诈骗保“零容忍”，积极配合国家、省、市飞行检查，继续下功夫抓好辖区内两定医药机构全面检查、专项治理，开展打击欺诈骗保专项行动，坚持重抓典型，加大惩处力度，巩固打击欺诈骗保良好成果；不断强化“互联网+监管”模式，促进智能审核和人工审核互利互助、相辅相成，推动门诊、住院诊疗信息实时上传，充分利用大数据分析，让欺诈骗保行为无处遁形；畅通举报电话、信箱等举报渠道，坚决执行举报奖励制度，提高群众举报欺诈骗保行为的积极性、主动性，形成全民参与、全民监督的良好氛围；继续加大打击欺诈骗保宣传力度，借助省市集中宣传月活动契机，利用各类新闻媒体报道、“玉山医保”微信公众号宣传、各定点医药机构显示屏滚动播放宣传标语、制作玉山方言宣传片、粘贴宣传广告海报等方式扎实开展形式多样、内容丰富的宣传活动，全面解读曝光欺诈骗保行为，进一步促进医疗机构医护工作人员和药店服务人员规范诊疗、刷卡行为，提高人民群众维护医保基金安全意识。

四、重点抓好门诊统筹工作。

　　村级卫生室实行门诊统筹是医疗保障扶贫工作的一项重要内容，是玉山县医疗保障局脱贫攻坚工作重点督战的一项主要内容。我局将严格按照中央、省市县脱贫攻坚部署要求，准确把握时间节点，倒排工期，强力推进，层层落实，将符合条件的村级卫生室全部纳入门诊统筹范围，全面实现医保即时结算“村村通”，为人民群众提供更加便捷的医保服务。

五、完善医保基金监管体系。

　　严格按照三定方案职责要求开展各项工作，积极完善医保基金管理体系，建立健全医保基金专项管理机制，对基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金实行财政专户管理。全程动态监督经办机构、定点医药机构基金使用情况。同时，建立定点医药机构退出机制和年度考核激励机制，不断优化定点医药机构服务协议书，探索建立定点医疗机构违法违规统计通报制度和惩戒制度。

六、全力推进DRG试点工作。

　　为深入推进医保支付方式改革，确保基金不发生系统性风险，我局将积极推进县中医院DRG付费试点工作，全面推行在总额预算下以按病种付费为主的多元复合式支付方式。规范按病种付费方式，扩大按病种付费范围，研究推广基于大数据的按病种分值付费改革。提高医保基金使用效率，控制医疗费用不合理上涨、增强定点医疗机构成本意识，充分发挥医保对医疗服务市场的调节作用，助力上饶市全国DRG试点工作圆满收官。

七、全面落实长护险制度。

　　认真贯彻落实《全面开展长期护理保险制度试点实施方案》文件精神，大力宣传长期护理政策，创新宣传方式，运用流动车、微信公众号、举办现场宣传活动等群众喜闻乐见的宣传方式，扩大群众的知晓率。加强与评估机构、护理机构工作人员的沟通联系，及时上门现场评估，如期公示评估结果。全面监测掌握护理机构的护理情况，定期回访了解长护对象的身体状况、家庭情况，全力保障失能人员待遇享受，有效减轻失能家庭经济负担。

八、坚决执行药品带量采购。

　　按照国家、省、市统一部署，督促县内公立医院按约定带量采购第一批国家中选药品，按时完成目标采购量和网上采购操作程序，按省医疗保障局药品采购中心要求进行月结算，确保第一批国家组织药品集中采购和使用工作平稳有序开展。认真落实第二批国家组织药品集中采购和使用工作在我县落地实施，及时跟进我省部分病种费用大、用量多、竞争充分但未过评的药品带量采购工作，让人民群众实实在在享受到药品集中招采带来的巨大红利，大大减轻群众就医负担。

九、积极加强医保信息化建设。

　　积极推进“互联网+医保”，将医疗保障各项政务服务事项推送到互联网和移动终端，实现“网上办”、“掌上办”，推行线上线下一个服务标准、一套办理流程、一个办理平台，方便群众办事。认真做好医保信息系统日常维护，确保系统运行稳定、网络通畅、数据安全。

十、努力提升医保服务质量。

　　坚持以人民为中心，进一步优化服务流程，精简办事程序，让群众少跑路、不跑路。进一步优化异地就医服务，在确保基金安全的前提下，对符合条件的患者一律办理异地备案手续，为群众异地就医提供便利；进一步优化延时服务，做好服务咨询、政务公开、政策解读等工作，仔细认真回应群众期盼；始终把行风作风建设落实在行动上，全面实施“好差评”制度，激发全体干部职工忠诚履职、锐意进取、敢于担当、主动作为的工作热情；打造一支人民满意的医保队伍，强化政治素养，增强业务水平，提高综合素质，全力推动我县医疗保障事业再上新台阶。

十一、严格落实其他待遇保障制度。

　　进一步提升城乡居民基本医疗保险参保率；严格执行全省统一的职工基本医疗保险，全力保障职工医保和生育保险的全面合并落地实施；认真落实“两病”门诊用药报销政策；扎实开展基本医疗、大病特药、医疗救助、门诊特殊慢性病等业务工作；根据国家、省医疗保障局对医保药品目录调整的要求，严格执行新版药品目录和医疗服务项目目录；充分认识当前新冠肺炎疫情不可避免对群众造成的生产生活冲击，抓实抓细新冠肺炎疫情医疗保障工作，严格做到“两个确保”，为全面打赢疫情防控阻击战提供医保力量；