玉山县医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划

2023年，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，县医保局以党的二十大精神为指引，强基础、促改革、优服务、防风险，在推进新时代医疗保障事业高质量发展中，积极回应群众对医保工作新期待、展现医保部门使命担当，以保障参保人员切身利益为重点、以确保基金安全为前提、以构建阳光医保为目标，不断夯实医保各项基础工作，取得了较好的成效。现将2023年工作总结和2024年工作计划汇报如下：

一、2023年工作开展情况

（一）抓党建、促教育，队伍建设坚实有力。一是夯实党建基础工作，提升党建引领作用。始终坚持把党建工作摆在重要位置，每季度召开一次党支部工作分析研判会，每月对党支部工作进行部署、督促，做到与医保业务工作同部署、同落实、同考核。积极开展理论学习，组织全局干部职工对党的二十大精神进行系统深入的学习。二是开展千名干部下基层活动。积极贯彻落实县委《关于深入开展“千名干部下基层、万名党员大联户”活动的实施方案》，我局高度重视，仔细对照“安排表”深入责任区块，加强对接。目前，我局5名科级干部全部完成对接走访工作。三是全力配合巡察工作顺利开展，抓好巡察整改落实。根据县委统一部署，2023年4月12日至6月23日，县委第二联动巡察组对医疗保障局党组进行集中巡察。针对巡察组反馈的3大类35个问题，局党组诚恳接受，全面对照、坚决彻底抓好整改落实。在3个月的集中整改期内，我局积极采取各项举措，做好巡察“后半篇文章”，全力推动各项整改见底见效。四是高标准推进第二批主题教育。自第二批学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育开展以来，我局坚持要求不降、标准不变、力度不减，结合医保部门工作实际抓好上下贯通、前后衔接，全面推进开展第二批主题教育。五是坚持全面从严治党，推进清廉医保建设。切实推动全面从严治党，坚决贯彻落实中央和省市县委及上级医疗保障部门重大决策部署。坚决贯彻落实中央八项规定，以教育学廉、文化倡廉、典型尚廉为目标，开展系列活动。今年3月，我局召开了全面从严治党工作会议，签订了《2023年党风廉政建设责任书》，层层压实党风廉政建设责任，确保2023年党风廉政建设工作落到实处。今年8月，我局召开了2023年上半年党风廉政建设和反腐败专题会议，传达学习了党的二十大精神及新时期全面从严治党要求。

（二）动真格、出实招，基金监管成效明显。一是开展医保基金监管集中宣传月活动。今年4月，我局联合卫健、公安、市监等部门开展以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。通过在各两定机构、经办窗口张贴海报、发放宣传折页，并充分利用公益外屏平台投放滚动字幕、播放视频短片，启动24小时不间断宣传，营造浓郁宣传氛围。活动期间，共发放宣传手册（折页）4600份，张贴宣传海报700余张，滚动播放宣传短视频1.4万余次，开展法规政策培训会20余场，现场接受群众咨询2000余人次。二是实现日常监管和专项稽核全覆盖。截至目前，我局开展专项等各类检查60余次，共追回医保基金共计2600余万元。三是强化部门协作配合凝聚基金监管合力。我局积极落实上级关于行刑衔接、行纪衔接的要求，对符合移送条件的案件做到应移尽移。检查人员在专项稽核过程中，通过比对分析相关数据，发现一起典型的欺诈骗保案例即余某庭违规利用他人医保卡频繁开药报销并进行倒卖获利。我局在掌握一定线索证据的情况下，第一时间将此案移送纪检、公安机关作进一步侦查。目前，余某庭已被检察机关批准逮捕，检察院初步认定涉案金额43万元，法院已进行第一次庭审，纪检部门也正在对涉案医生进行核实处理。通过多部门联合共治医保领域犯罪，强力震慑了骗取医保基金的违法违规行为，有效净化了医保“生态环境”。四是开展打击欺诈骗保“七类人员”专项治理活动。今年来，我局对“七类人员”住院人次多的定点医疗机构开展重点检查,针对特困人员、低保对象因小病随意到县外住院、频繁轮转住院的不良就医情况采取了暂停医保即时结算待遇措施，印制了2万份医疗救助宣传单，督促特殊困难参保群众就医遵守“县域内首诊，逐级转诊”的规定，未按规定转诊的不给予医疗救助，目前该类人员就医秩序得到了有效遏制，医疗费用下降明显。

（三）保民生、促发展，服务能力不断提升。一是深化最多跑一次改革，提升便捷度。按照“一次告知、从简从快、限时办理的原则”，实行“中心窗口受理、中心窗口办结”的一站式工作。对照全省医疗保障经办政务服务事项清单，推动服务下沉，打造“玉山高效医保”。同时依托微信、支付宝、国家医保服务APP等平台，实现部分医保业务自助办理，通过线上与线下、窗口与网上的协同服务，实现经办服务触角横向展开、纵向延伸。今年7月，我局组织医保经办窗口工作人员，深入社区开展医保“移动”服务，着力提升群众办事便利度。今年来，医保经办大厅后台办件量达2.1万件，面对面办件量10975件，零星材料手工审核5872件。二是全面实施全民参保计划。我局积极开展参保缴费宣传动员及缴费组织工作，今年9月，我局深入冰溪街道舒家棚社区举办以“全民医保手牵手 医保护航心连心”为主题的基本医保全民参保计划集中宣传月活动，营造积极参保的良好氛围。我局积极主动加强与税务、公安、民政、乡村振兴等部门的协调沟通，形成推动困难群众基本医保全覆盖工作合力，落实好低保、特困（包括孤儿及事实无人抚养儿童）、重残、优抚对象、脱贫不稳定、边缘易致贫等特殊群体资助参保政策，做到资助参保对象不漏一人。截止目前，全县参加医疗保险54.4万人，其中城乡居民参保51.1万人，职工参保3.3万人。三是待遇保障得到新提高。为确保长护险基金规范使用，针对申请长期护理的失能人员，工作人员预留其家庭住址，在不发通知、不打招呼的情况下组织评估人员上门进行失能情况鉴定，并做出准确结论，评定过程中同时录制视频或音频以保证评定的客观公正。截止目前，全县现有2683人享受长护待遇，789人享受叠加服务、386人租赁辅具，当年发放待遇资金1373万元，累计发放5494万元。四是异地就医结算工作成效显著。今年6月，我局开展了主题为“做好跨省异地就医结算服务 让群众在异乡更有‘医靠’”的集中宣传月活动。同时，针对我省4月1日起实施的“省内无异地”政策进行了重点宣传。多次组织开展“三走进、三服务”活动，将政策宣传送进小区、送到医疗机构现场，多渠道宣传异地就医政策。今年来，我县异地就医直接结算75023人次。五是推动职工医保门诊共济政策落地落实。通过线上线下相结合的方式加强相关政策宣传，提高县内职工对本次医保改革政策的理解和认识。及时将符合门诊统筹条件的药店纳入门诊统筹，截止目前，县域内已开通职工门诊统筹直接结算药店58家。今年10月，组织召开2023年零售药店职工门诊统筹服务协议签订暨集体提醒会，进一步提高了定点零售药店的思想认识。六是全力推动医保信息化建设。目前，我县已完成对全县139家村卫生室“村村通”设备的安装调试，使用率为100%；我局将电子医保凭证结算工作纳入对定点医疗机构的考核中，目前，我县医保电子凭证结算率为49.2%；持续推动医保人脸识别智能监控及医保移动支付工作，目前，县中医院已实现人脸识别支付，人民医院、博爱医院已完成接口测试，各乡镇卫生院正在加紧推进接口测试工作。七是巩固医保扶贫成果。为做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由“六重保障”向“三重保障”（统筹基本医保、大病保险、医疗救助）平稳过渡。落实“一站式结算”制度，逐步引导建档立卡脱贫户医保待遇由多层保障向基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障平稳过渡，实施公平普惠保障政策。今年3月，出台《玉山县重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》，增强大病保险减负保障功能，对特困人员、孤儿、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付政策。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，夯实医疗救助托底保障功能。今年以来，我县共救助2.1万人，发放救助资金4671万元,其中上级补助资金2861万元。八是树立医保为民服务新形象。强化内部管理与监督，坚持内部考核与外部评议相结合，积极与县行政服务中心做好对接，主动接受社会和群众监督，充分发挥“好差评”制度的正向激励作用，好差评满意度达100%，着力将群众的评价转化为改进服务的动力和方向，形成正向激励的良性循环，推动政务服务水平不断提升，用良好的态度和高水平的服务诠释医疗保障部门的精神风貌。

（四）优服务、强检查，协议管理落实落细。一是与定点医药机构加强协调沟通。今年6月，召开了定点医药机构服务协议签订会，围绕工作重点，详细解读协议内容。建立定点医药机构服务群，对于在就诊机构发生的政策解释、刷卡结算等问题，安排专人主动对接，实时解决。不定期安排工作人员上门为定点医药机构服务，耐心听取他们的意见建议，现场帮助解决信息等实际问题，引导和鼓励医药机构主动与我局就工作中遇到的相关问题加强协调沟通。今年9月，召开了民营医院规范使用医保基金专项检查动员部署暨集体约谈会，进一步规范医保基金使用和医疗机构诊疗服务行为，提高了医疗机构思想自觉和行动自觉。二是按照省市部署完成药品耗材集中带量采购任务。认真做好药品耗材集中带量采购工作，确实降低参保群众高额医疗费用支出。目前为止，国家药品集中带量采购共执行23个批次，节约7400万医保基金。

二、存在的主要困难

（一）参保扩面征缴难度较大。一方面，受经济和就业形势影响，参保扩面工作推进难度大。另一方面，部分群众对缴费标准逐年提高的目的意义不理解，认识模糊，导致群众特别是青壮年人员存在侥幸心理、抵触心理，加之医疗报销政策调整频次较大，导致群众认识存在偏差，缴费积极性不高。

（二）居民医保基金运行面临风险与挑战。随着老龄化加剧、医药新技术应用、居民医疗消费需求持续释放，导致医疗费用增长，居民医保基金支出快速增长，加重了医保基金的支出压力。

（三）行政执法力量薄弱，亟待加强。县医保局下属基金监管股共5人，现有人员除日常办公外，还要承担县域内300余家定点医药机构的日常监管工作，现有力量无法充分满足医保基金安全监管和执法高质量的需要。

三、2024年工作计划

（一）全力推进2024年度参保缴费工作，促进城乡居民参保全覆盖。一是通过多渠道加大宣传力度、拓宽宣传范围，增加政策知晓度，营造征缴良好氛围。二是创新宣传方式，突出基本医疗保险优势和惠民性质特点吸引群众参保。三是与相关部门和乡镇积极做好配合衔接，及时跟进，合力推动征缴各项工作任务落地见效。

（二）加强医保基金监管，持续保持打击医保违法违规行为的高压态势。一是持续深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。坚持集中整治与日常监管相结合，对查实的违法违规问题，该约谈的约谈、该暂停取消协议的坚决暂停取消，该移送司法机关的严格按程序移交。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。二是加强基金运行风险管控。强化内部风险防控，完善退出管理机制，规范定点医药机构服务行为，提高管理效率。积极发挥好社会监督员作用，落实打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，形成全社会监督的高压态势。

（三）持续提升医保服务水平。坚持问题导向，对发现的经办服务问题，立行立改，建章立制保长效。坚持党建引领，大力开展为民办实事活动，进一步压实工作责任，对所有工作人员根据岗位职责，明确权限，简化办理流程，缩短办理时限，切实提高群众办事满意度。

（四）持续推进医疗保障改革攻坚。一是切实推动药品和医用耗材集中带量采购工作。继续按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等要求，深入推进医用耗材集中带量采购和使用工作。二是积极推进付费方式改革。积极推动DRG支付方式改革工作落地实施，及时上报反馈工作中的问题，确保高质量完成改革任务。三是抓好医保信息化建设。加大医保电子凭证宣传力度，提高定点医药机构医保电子凭证场景应用覆盖率和就医购药结算率。

玉山县医疗保障局

2024年3月6日