玉山县2020年医保监管工作进展情况

作者:      发布时间:2020-09-04       来源:      选择阅读字号:[ ]     

索引号 主题分类 公共资源配置 发布机构
发布日期 2020-09-04 公开形式 网站 关 键 词 公共资源配置


2020年以来,县医疗保障局根据国家、省、市医保部门的统一部署要求,践行以人民群众为中心,严格贯彻落实好医疗保障各项政策,加强医保基金监管,多措并举维护好医保基金的安全,现将我县医疗保障基金监管工作动态汇报如下。

一、工作动态

一是实现医保专项检查全覆盖。医保基金是人民群众的救命钱,维护医保基金安全是医保部门、定点医药机构和全体参保人员的共同责任。为切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,进一步加强和规范医保定点医药机构的诊疗服务行为,查处医保违法违规行为,县医疗保障局于5月18日印发了《玉山县2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》,设立有奖举报电话,鼓励群众举报各类欺诈骗保行为。同时,创新监管模式,采取人审与机审相结合方式,实现县域内定点医疗机构智能审核全覆盖。

二是开展打击欺诈骗保宣传月活动。根据市局统一部署,4月22上午,县医疗保障局在沿河路中段组织开展了“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月活动,现场解读医保政策300余人次,发放打击欺诈骗保宣传画册2000余份。在各定点医药机构显眼位置粘贴宣传海报600多份,发放宣传手册1.5万多份。同时,在国家打击欺诈骗保宣传片的基础上,制作玉山话宣传片,依托微信公众号和媒体平台进行广泛宣传,号召广大民众积极参与,有效形成全社会参与打击欺诈骗保的共识与合力,努力营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的浓厚氛围。

三是全面履行协议服务与管理。为加强定点医药机构服务管理,6月2日,与全县所有定点医疗机构、定点零售药店签订了《上饶市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》、《上饶市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》和《防范欺诈骗保承诺书》,进一步明确双方权利、义务和责任,强化了定点医药机构法律意识、控费意识、责任意识,确保我县医保基金安全健康运行。

二、工作进展及成效

一是日常监管成常态。监管工作人员始终做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销。截止日前,通过查房核实身份时发现涉及1名身份不符、13名挂床行为的住院病人,及时给予制止,避免了医保基金不必要的流失。另外,通过入院、入户核实外伤患者,发现了70名患者存在第三方责任人,医保不予报销,涉及金额为124.79万元。

二是专项稽核显成效。截止8月底,我局对我县定点医药机构开展了专项稽核50余次,追回4家定点医疗机构、5家定点零售药店违规医保基金支出共计160.92万元,给予行政处罚322.27万元;通过开展打击欺诈骗保专项治理行动,定点医药机构自查自纠上缴医保基金162.7万元;2020年1-6月,智能审核发现各定点医疗机构违规行为1.57万条,追回医保基金25.53万元;对6家定点零售药店下发了整改通知书,责令限期整改到位;。

三、下一步工作计划

一是继续加大基金监管力度。推行常态化监督巡查,不断完善基金监管的相关制度和流程,建立和完善群众有奖举报诈骗行为机制,强力推进欺诈骗保专项行动,做到双管齐下,同向发力,坚决打击违规套取医保基金行为,确保基金运行安全。同时加大宣传力度,用适宜有效的宣传,最大限度争取社会共识,形成打击骗保的高压态势。

二是进一步加强业务培训力度。认真制定业务学习计划,利用每周一工作汇报会,组织干部职工学习相关业务和医保政策知识,特别是要加强对稽核岗位工作人员的业务培训,提高稽核能力和业务水平。

三是积极推进医保基金监管体系立体化。积极推进综合监管,促进部门联动,通过加强协调沟通,纪委监委、公安、市场监督管理、卫健、医保等部门建立健全部门联动机制,统筹推进医保基金监管的协调指导和重大案件查处等工作,将打击欺诈骗保工作向纵深推进,使严加监管成新常态。